CID M79.6 -- Dor em Membro: Codificação Correta, Diagnóstico Diferencial e Nota SOAP

Dor em membro e o CID M79.6 -- o que o código realmente significa

Existe uma confusão comum nos prontuários brasileiros: o paciente chega com "dor na perna" ou "dor no braço", e o médico registra M79.6 pensando que está codificando dor muscular. Na verdade, M79.6 designa dor em membro -- uma categoria mais ampla que engloba dor de origem muscular, articular, vascular ou neurológica quando não é possível especificar a fonte no momento da avaliação.

Essa distinção importa. M79.6 pertence ao grupo M79 ("Outros transtornos de tecidos moles, não classificados em outra parte") dentro do capítulo XIII da CID-10. Mas diferentemente do seu vizinho M79.1 (mialgia), que pressupõe dor muscular identificada, M79.6 é o código de quem diz "minha perna inteira dói" sem que o exame físico consiga apontar exatamente de onde vem a dor.

Na rotina de pronto-atendimento e atenção primária, M79.6 aparece com frequência porque muitos pacientes não conseguem localizar a dor com precisão. O médico faz o exame, não encontra sinais focais claros, e precisa de um CID para fechar o atendimento. Até aqui, o uso está correto. O problema -- e é um problema real de auditoria -- acontece quando M79.6 se perpetua no prontuário sem que ninguém investigue a causa.

Este artigo organiza os critérios para usar M79.6 com precisão, separá-lo de códigos que parecem similares mas não são, e conduzir a investigação até a reclassificação adequada.

M79.6 não é sinônimo de dor muscular -- e por que isso importa

Um erro que aparece com regularidade em auditorias de prontuário: tratar M79.6 como "o CID genérico de dor muscular". Não é. A CID-10 tem um código específico para dor muscular -- M79.1 (mialgia) -- e outro para dor articular -- M25.5 (artralgia). M79.6 ocupa uma posição diferente: ele cobre a dor no membro quando você ainda não sabe se ela é muscular, articular, vascular ou neurológica.

Isso tem consequências práticas:

• Para o prontuário: usar M79.6 quando a dor é claramente muscular (piora à contração resistida, paciente aponta grupo muscular) subcodifica o caso. O correto seria M79.1.

• Para operadoras: M79.6 repetido sem progressão diagnóstica levanta suspeita de codificação por conveniência.

• Para epidemiologia: se toda dor muscular vira M79.6, os dados da unidade não distinguem dor inespecífica de mialgia verdadeira.

A regra prática: M79.6 entra quando o paciente localiza a dor no membro como um todo, e o exame não consegue isolar o tecido de origem.

Árvore de decisão: M79.6, M79.1, M25.5 ou outro código?

O fluxo abaixo ajuda na decisão em tempo de consulta:

1. O paciente consegue localizar a dor em um grupo muscular específico?

   • Sim, e a dor piora à contração resistida → M79.1 (mialgia)

   • Não → prossiga

2. A dor é claramente articular (piora à mobilização passiva, derrame articular, crepitação)?

   • Sim → M25.5 (dor articular) ou código específico da articulação

   • Não → prossiga

3. Há sinais vasculares (edema assimétrico, empastamento de panturrilha, palidez, ausência de pulsos)?

   • Sim → investigar TVP (I80.x), insuficiência arterial (I73.9) ou venosa (I87.2) antes de codificar

   • Não → prossiga

4. Há sinais neurológicos (parestesia, hipoestesia, fraqueza distal, hiporreflexia)?

   • Sim → investigar neuropatia (G62.x), radiculopatia (M54.x) ou síndrome compressiva

   • Não → M79.6 (dor em membro) como código de triagem

Esse fluxo não substitui o raciocínio clínico, mas evita o reflexo automático de colocar M79.6 em toda dor de membro.

Tabela comparativa de codificação

• Dor no membro como um todo, origem indefinida — M79.6: Dor em membro

• Dor muscular localizada ou difusa — M79.1: Mialgia

• Dor articular sem sinais inflamatórios — M25.5: Dor em articulação

• Dor em membro inferior + edema assimétrico + TVP confirmada — I80.2: Tromboflebite de veias profundas dos MMII

• Dor em membro + parestesia distal + neuropatia confirmada — G62.9: Polineuropatia não especificada

• Dor em membro + claudicação intermitente — I73.9: Doença vascular periférica não especificada

• Dor em membro + insuficiência venosa crônica — I87.2: Insuficiência venosa (crônica) periférica

• Dor em membro + radiculopatia lombar — M54.4: Lumbago com ciática

Diagnóstico diferencial da dor em membro -- o que M79.6 pode estar escondendo

Registrar M79.6 é o primeiro passo. O segundo -- e o que separa um prontuário bem conduzido de um registro burocrático -- é investigar o que está por trás da queixa. As condições abaixo são as que mais frequentemente se apresentam como "dor no membro" inespecífica.

Insuficiência venosa crônica (I87.2)

Dor em peso em membros inferiores, pior ao final do dia, com melhora à elevação. Teleangiectasias, veias varicosas visíveis, edema maleolar vespertino. É uma das causas mais comuns de dor em perna na atenção primária, e frequentemente subdiagnosticada porque o paciente -- e às vezes o médico -- atribui tudo a "cansaço muscular".

O Doppler venoso de membros inferiores confirma. Uma vez documentada a insuficiência venosa, M79.6 deve migrar para I87.2.

Doença arterial periférica (I73.9)

Claudicação intermitente -- dor em panturrilha que surge ao caminhar uma distância previsível e alivia com repouso -- é o sintoma clássico. Pacientes diabéticos, tabagistas e hipertensos são o perfil de risco. O índice tornozelo-braquial (ITB) abaixo de 0,9 confirma doença arterial significativa.

Detalhe importante: muitos pacientes com DAP leve não referem claudicação clássica, mas sim "dor na perna" difusa com esforço. Nesses casos, M79.6 pode ser o primeiro registro até que o ITB ou o Doppler arterial esclareçam.

Trombose venosa profunda (I80.2)

Dor em membro inferior unilateral, edema assimétrico, empastamento de panturrilha. O escore de Wells estratifica a probabilidade. Em cenário de probabilidade moderada ou alta, o Doppler venoso é prioritário -- e a anticoagulação pode precisar começar antes do resultado se a suspeita for forte.

M79.6 pode ser o código de entrada na triagem do pronto-socorro. Confirmada a TVP, reclassifique para I80.2 imediatamente.

Neuropatia periférica (G62.9)

Dor em queimação, formigamento, parestesias distais com distribuição em "bota e luva". Causas mais comuns: diabetes mellitus (G63.2 ligado a E10-E14), deficiência de vitamina B12 (E53.8), etilismo crônico (G62.1), uso de quimioterápicos. A eletroneuromiografia confirma o padrão neuropático.

Na prática, o paciente diabético que chega com "dor nos pés" muitas vezes recebe M79.6 quando o diagnóstico real é neuropatia diabética. O exame neurológico dirigido -- sensibilidade com monofilamento, reflexo aquileu, teste de diapasão -- resolve a dúvida em minutos.

Radiculopatia lombossacra (M54.4 / M54.1)

Dor em membro inferior que segue um dermátomero, piora com manobra de Lasègue ou Valsalva, associada a lombalgia. O paciente pode referir apenas "dor na perna" sem mencionar a coluna, o que leva ao registro de M79.6 quando o problema é radicular.

Se o Lasègue é positivo e a dor segue trajeto de L4, L5 ou S1, o código mais adequado é M54.4 (lumbago com ciática) ou M54.1 (radiculopatia), dependendo da apresentação.

Síndrome compartimental crônica de esforço

Dor em compartimento anterior ou posterior da perna que surge durante atividade física e alivia completamente com repouso. Mais comum em atletas e militares. O diagnóstico é por medida de pressão intracompartimental. É uma causa rara, mas que pode circular por meses como M79.6 antes de alguém pensar nela.

Síndrome de dor regional complexa (G90.5)

Dor desproporcional ao estímulo, alterações vasomotoras (mudança de cor e temperatura do membro), edema, alodínia. Geralmente pós-traumática ou pós-cirúrgica. Os critérios de Budapest organizam o diagnóstico. Quando presente, o código é G90.5 -- e a condução é multidisciplinar.

Modelo de nota SOAP para dor em membro M79.6

Um registro bem estruturado protege o paciente, o médico e a continuidade do cuidado. O exemplo abaixo ilustra uma primeira consulta com M79.6.

S (Subjetivo):
Paciente masculino, 58 anos, motorista de ônibus, refere dor em membro inferior direito há 3 semanas, de início insidioso. Descreve dor difusa "da coxa até o pé", sem conseguir localizar um ponto específico. Intensidade 5/10 pela EVA, com piora após período prolongado sentado e ao final do dia de trabalho. Melhora parcial com elevação do membro. Nega trauma recente, lombalgia, formigamento ou fraqueza. Tabagista 20 maços-ano. Hipertenso em uso de losartana 50 mg/dia. Nega diabetes. Pai com história de "problema de circulação" não especificado.

O (Objetivo):
PA 142/88 mmHg, FC 78 bpm, afebril. MID: sem edema significativo, sem empastamento de panturrilha, sem sinais flogísticos. Teleangiectasias em região maleolar medial direita. Pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis bilateralmente, simétricos. Panturrilha sem dor à dorsiflexão forçada (Homans negativo). Sem varicosidades tronculares visíveis. Força muscular grau 5/5 em todos os grupos de MID. Sensibilidade preservada com monofilamento. Reflexos patelar e aquileu preservados bilateralmente. Lasègue negativo bilateral. Dor não reproduzida à contração resistida de quadríceps ou gastrocnêmio.

A (Avaliação):
Dor em membro inferior direito (CID M79.6). Origem não definida ao exame clínico -- dor não é claramente muscular (não piora à contração resistida), não é articular (mobilização passiva indolor), sem sinais neurológicos. Teleangiectasias sugerem componente venoso. Tabagismo de longa data e hipertensão são fatores de risco para doença arterial periférica -- afastar. Diagnóstico diferencial: insuficiência venosa crônica, doença arterial periférica incipiente. TVP menos provável (Wells baixo, sem edema assimétrico).

P (Plano):

1. Solicitar Doppler venoso e arterial de membros inferiores

2. Solicitar ITB (índice tornozelo-braquial)

3. Laboratório: hemograma, glicemia de jejum, HbA1c, creatinina, perfil lipídico

4. Orientar elevação de membros inferiores ao repouso e deambulação regular

5. Paracetamol 750 mg até 6/6h se dor, evitar AINE até resultado de função renal

6. Abordar cessação do tabagismo -- fator de risco cardiovascular modificável

7. Retorno em 15 dias com resultados para reavaliação diagnóstica e reclassificação do CID

Plataformas de transcrição clínica com IA, como a Doclin, permitem gerar esse tipo de registro estruturado durante a consulta, liberando o médico para se concentrar no exame físico e no raciocínio clínico ao invés de digitar.

Fluxo de reclassificação: quando sair do M79.6

M79.6 não deve ser código permanente. Ele é ponto de partida para investigação, e a reclassificação documentada é o que demonstra qualidade assistencial e protege contra questionamentos de auditoria.

As principais vias de migração:

• Insuficiência venosa confirmada por Doppler → I87.2

• Doença arterial periférica (ITB < 0,9) → I73.9

• TVP confirmada → I80.2 (MMII) ou I80.1 (femoral)

• Neuropatia periférica (ENMG compatível) → G62.9 ou código específico (G63.2 para diabética)

• Radiculopatia lombossacra (Lasègue positivo + dermátomero) → M54.4 ou M54.1

• Dor muscular localizada (contração resistida positiva) → M79.1 (mialgia)

• Dor articular isolada → M25.5

• Síndrome de dor regional complexa (critérios de Budapest) → G90.5

• Osteoartrite documentada → M17 (joelho), M16 (quadril) ou M19 (outras)

Manter M79.6 além de 2-3 consultas sem documentar investigação em andamento ou justificar a permanência do código é um sinal de alerta para auditoria.

Erros frequentes na codificação de dor em membro

1. Usar M79.6 como sinônimo de dor muscular. Se a dor é muscular e o paciente localiza o grupo muscular, o código correto é M79.1. M79.6 é para dor no membro sem especificação de origem tecidual.

2. Não investigar causa vascular em paciente com fatores de risco. Paciente hipertenso, diabético ou tabagista com dor em membro inferior merece Doppler e ITB. Registrar M79.6 e dar analgésico sem investigar é conduta incompleta.

3. Confundir M79.6 com M79.1 por falta de exame físico dirigido. A contração resistida é o teste-chave: se piora a dor e o paciente localiza músculo, é M79.1. Se não muda nada, permaneça com M79.6 e investigue outras origens.

4. Ignorar radiculopatia quando o paciente só refere dor na perna. Nem todo paciente com ciática menciona lombalgia. Pergunte ativamente e faça Lasègue -- a omissão desse teste simples é causa frequente de diagnóstico tardio.

5. Manter M79.6 após diagnóstico definido. Se o Doppler mostrou insuficiência venosa, o código deve migrar. Manter o inespecífico junto com o específico gera confusão no prontuário.

Pontos-chave para o consultório

• M79.6 designa dor em membro, não dor muscular. A distinção com M79.1 (mialgia) e com M25.5 (dor articular) depende do exame físico dirigido

• Use a árvore de decisão: contração resistida para muscular, mobilização passiva para articular, sinais vasculares e neurológicos para as demais causas

• Em membros inferiores, sempre considere causas vasculares (venosa e arterial) e neurológicas (neuropatia, radiculopatia) antes de aceitar M79.6 como definitivo

• Documente a investigação em andamento na nota SOAP e reclassifique o CID assim que a etiologia for definida

• Não confunda este código com mialgia -- para um guia completo sobre M79.1, consulte nosso artigo sobre mialgia CID M79.1

• A Doclin captura a consulta por transcrição em tempo real e gera a nota SOAP estruturada, garantindo que a investigação diagnóstica fique documentada desde o primeiro atendimento